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输卵管积水是女性不孕症的常见因素,目前尚无满意的治疗方法 。输卵管积水往往会降低试管婴儿的临床妊娠率。目前,在行试管婴儿前采用对输卵管积水预处理方法以增加妊娠成功率。方法主要有输卵管切除、结扎、开口、抽吸。近年来,我院开展了选择性输卵管造影术、导管引导弹簧圈栓塞输卵管近端,取得了满意的效果,现将近期随访结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料98例患者,年龄26~40岁,不孕时间2~10年。98例患者经子宫输卵管造影术、B超及腹腔镜检查证实为输卵管积水。其中,25例手术或腹腔镜下行输卵管造口术1—3年后输卵管积水复发,32例患者因输卵管妊娠手术或其他病变切除一侧输卵管。
1.2 治疗方法
患者仰卧在x线机诊疗床上,常规妇科消毒,在x线电视透视监视下行子宫输卵管造影术(HSG),显示双侧输卵管的位置、形态、积水程度。再行输卵管阻塞再通术(SSG+FrR) ,将球茎端导管经yin道宫颈插入宫腔,其前端自然弯曲向一侧宫角,将球形端抵住输卵管开口,将0.018英寸导丝的3 F 导管通过引导管插入输卵管, 导丝可到达输卵管壶腹部及伞部, 退出导丝, 再通过导管注射含抗生素的生理盐水, 将输卵管积水冲人腹腔, 有利于吸收。接着将3 F 导管退到间质部, 再将微弹簧圈通过3 F 导管送入输卵管的间质部和峡部, 退出导管,同样方法行对侧输卵管复通栓塞。最后行常规H S G , 证实输卵管被微弹簧圈栓塞的部位及栓塞程度, 1 5min后摄片见双测微弹簧圈未移位。1个月后再行常规HSG, 证实栓塞效果。观察微弹簧圈的位置与堵塞程度、对比剂是否可以通过堵塞部位进入到输卵管的远端。
1.3 疗效评价
输卵管栓塞术后1 个月行H S G ,观察微弹簧圈在输卵管的位置,以及堵塞输卵管的程度,造影剂是否进入输卵管远端,3 个月后行体外受孕一胚胎移植,在本组栓塞患者治疗周期中,观察各项指标与原治疗的资料对比。① 有效:子宫输卵管造影术显示微弹簧圈在输卵管内, 输卵管近端显示1 0 ~3 0 I B m ,对比剂不能进入输卵管远端。( 最佳效果:微弹簧圈在输卵管内,其近端离子宫开口10 mm 内) 。
② 无效:HSG 显示,微弹簧圈在输卵管内,对比剂可进入输卵管远端,或微弹簧圈脱漏至输卵管伞端或宫腔。
2 结果
输卵管栓塞98例患者,双侧66例,单侧3 2例,共栓塞164侧输卵管, 插管均一次性成功。输卵管栓塞后1 个月行H S G , 显示有效者164侧(100%) ,显示最佳效果者136侧输卵管, 占82.9 % ;无效者为0。
3 讨论
3.1 输卵管栓塞的依据
研究表明, 输卵管积水降低了试管婴儿妊娠率。至今试管婴儿妊娠率在3 0 % 左右。既然输卵管积水引起试管婴儿种植率和妊娠率降低,采用各种阻止积水流入宫腔或防止官腔积液的方法都会有助于改善试管婴儿效果陋]。试管婴儿前对输卵管积水预处理是提高试管婴儿妊娠率的关键,在行试管婴儿前发现该妇女有输卵管积水应及时予以处理。据文献介绍,目前国内外输卵管积水主要预处理方式分4种:① 输卵管切除术;② 输卵管造口术;⑧ 输卵管近端结扎术; ④ 在B 超监视下抽吸输卵管积水。从解剖结构来看,卵巢的血液供应主要来自子宫动脉的卵巢支, 与卵巢动脉在输卵管一卵巢系膜内吻合形成动脉弓, 输卵管结扎或切除时可能损伤该动脉弓, 导致同侧卵巢的血供减少,对卵巢功能有一定的影响。抽吸输卵管积水和造口术可能更大程度上降低了对卵巢血液供应影响的风险,但是有发生输卵管妊娠及再次积水的可能。另外,手术者的手术熟练程度及技巧是非常重要的因素。输卵管栓塞既不会损伤血管,又可以避免输卵管妊娠和积水复发。
3.2 输卵管栓塞的方法
输卵管栓塞的介入治疗基础是选择性输卵管插管,将3 F导管插到输卵管间质部,再将微弹簧圈通过3 F导管送入输卵管的间质部和峡部。如何进行选择性输卵管插管,现临床上常用的有4种引导插管方法:① 单纯导管导向法。其优点是导管价格成本低。不足之处是导管的消毒及其插管有一定的盲目性,导管到位率低,易损伤子宫内膜。②真空吸杯导管导向法。是输卵管阻塞介入治疗的经典方法,其优点是在插管时可使宫腔内保留对比剂,使操作过程中子宫角部显示清楚,有利于插管定位。但其结构复杂,操作较烦琐,价格较贵。另一个缺点是如真空帽与子宫颈大小稍不一致,则对比剂会从宫颈口漏出,宫颈吸杯内不能形成负压,操作杆易脱落,宫颈肥大或宫颈太小都不适宜采用真空吸杯导向法。③ 球茎端导管导向法。其优点是导管价格低,操作简便,球茎端导管前端的金属环在透视下可定位。到位准确,插管成功率高,缩短插管时间,减少了x线辐射。导管前端为球形,对子宫内膜损伤小。其缺点是子宫位置过屈或宫内变异等插管有一定难度。本院主要采用此方法进行治疗。④ 球囊导管导向法。其特点是双球囊可固定导管,注入碘对比剂充盈宫腔显示宫角,有利于插管。FTC一500中的3 F导管前端有蓝色带不透X线标记,便于定位。但官腔较小者不易操作。本院应用球茎端导管插管,方便,到位率达100%。
3.3 输卵管栓塞的并发症
输卵管介入治疗的并发症可归纳为疼痛性、炎症性、化学性、放射性和输卵管穿孔。操作熟练可以减少疼痛,术前应常规检查并治疗盆腔感染,给予预防性抗生素药物,可以避免炎症发生,选用非离子碘对比剂可以减少碘过敏反应。规范操作注意辐射防护。应在X线监视下,确定输卵管间质部位置再释放微弹簧圈,不能离子宫角部太远,否则,微弹簧圈会易缩到壶腹部而失去栓塞作用。最理想的是微弹簧圈的近端离子宫角部开口5~10 mm。本组病例未出现任何严重并发症。
3.4 输卵管栓塞的适应证
凡有输卵管积水的患者,预行试管婴儿需要进行输卵管积水处理的患者,均适合行输卵管栓塞的介入治疗。下例情况为禁忌证:碘过敏者;生殖道炎症急性发作者;发热、月经期;严重心力衰竭、肝肾功能不全,活动性肺结核等疾病。输卵管积水对试管婴儿的影响已是医家共识,试管婴儿前如何对输卵管积水预处理,是急于解决的课题,目前对输卵管的4种预处理方法何种效果最好,并发症最少,至今尚无定论。输卵管栓塞的介入治疗的特点正好弥补了上述4种方法的不足,避免了手术之苦,输卵管栓塞的介入治疗是一项创新性的、行之有效的方法,与目前常用的方法相比,无手术麻醉并发症,简便,安全,经济,对卵巢功能无影响,使体外受孕.胚胎移植的发展有所进展,妊娠率显著增加,有着非常好的发展前途。