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卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome ,OHSS) 是由于各种助孕技术,特别是多种促排卵药物的应用引起的一种并发症。近几年,随着治疗不孕症的发展,致OHSS 病人也相应增加。有文献报道,OHSS 的发生率为1 %~14 % ,重度为0. 5 %~2 %。其病理特点是全身毛细血管增生和通透性增加,这种现象多见于卵巢组织。临床典型的表现有双侧卵巢增大,高雌激素血症、腹水、电解质酸碱平衡紊乱、血液高凝状态、血液浓缩和少尿等。严重者可出现肾衰竭、血管栓塞、弥漫性血管内凝血和死亡。我院收治的医源性OHSS 病人22 例,经有效治疗和护理,均已康复出院。现将医源性OHSS 病人的临床观察与护理介绍如下。
1.临床资料
本文收集OHSS 病人22 例,年龄23 岁~36 岁,平均30 岁。其中原发不孕16 例,继发不孕6 例,无伴有其他系统疾病。22例均采用长效促性腺激素释放激素类似物( GnRH - a) 方案调节垂体后,采用促卵泡素( FSH) 、人绝经促性腺激素(HMG) / 人绒毛膜促性腺激素(HCG) 方案促超排卵治疗。按照Golan 推荐的分级法,参照上海医科大学妇产科医院的经验进行临床分型 ,22 例中轻度6 例,中度13 例,重度3 例。体外授精- 胚胎移植( IVF - ET) 临床妊娠8 例,其中1 例妊娠2 个月余自然流产。
2.临床观察
2. 1 严密观察病情 由于绒毛膜促性腺激素的刺激导致高促性腺激素血症,使多数卵泡发育,从而导致高雌激素血症,使毛细血管通透性增加,引起卵巢多囊状肿大、胸腔积液、腹水等。故应严密观察病情,包括生命体征、意识、呼吸、皮肤弹性、腹痛等卵巢破裂或扭转的征象。每天监测体重、腹围,记录24 h 出入量。测量应定时,一般以早餐前空服为好,记录出入量应详细精确。由于体液的大量潴留应严格控制水分和盐分,同时保持有效的血容量,防止肾衰竭和血液浓缩所致的血栓形成。仔细观察临床药效,为制定最佳的治疗措施提供依据。
2. 2 辅助检查 采用多种监测手段,包括B 超、血细胞比容、肝功能、肾功能、电解质、血常规及血清雌二醇等。根据血雌激素水平及时调整HCG 剂量。综合所有检验报告,及时了解病情,并对治疗方案做出最佳的调整。
3.治疗方法
6 例轻度OHSS 病人只需休息和监测病情的发展。由于病人血液浓缩,应遵循先扩容后补液的原则;中度OHSS 病人应用清蛋白10 g 治疗1 d 或2 d ;重度OHSS 病人应用清蛋白10 g 治疗3 d~5 d ,辅以低分子葡萄糖酐、706 羧甲淀粉、25 %甘露醇、小剂量地塞米松等。如果症状改善不明显,可配合腹腔穿刺放腹水治疗。穿刺最好在B 超监护下进行,速度以每小时小于1000 mL 为宜,总量不宜超过2 000 mL ,可5 d~7 d 重复1 次3 。经过综合治疗,病人多于3 d~5 d 后腹水减少,尿量增加,自觉症状逐渐消失。
4.护理
4. 1 心理护理
不孕症病人多年来受着巨大的社会、家庭压力和较重的经济负担,对IVF - ET 抱有极大的希望。促排卵治疗后诱发卵巢过度刺激综合征住院治疗,由于病人对OHSS 缺乏了解,表现为担忧和恐惧。根据病人不同的心理状态,给予同情与关心,耐心地讲解一些医疗知识,减轻病人心理负担,树立战胜疾病的信心。同时做好家属的思想工作,使其协助病人积极配合治疗。相信,随着医学发展妊娠的成功率一定会有所提高。
4. 2 体位及饮食护理
病人由于大量胸腔积液、腹水不能平卧,根据病情取头高足低位,以改善呼吸困难,同时避免剧烈活动,以免引起肿大卵巢扭转或破裂。少量腹水尽量避免腹腔穿刺,大量胸腹水时要在超声引导下做腹穿放水,以改善呼吸困难及肾功能。注意病人生命体征和腹围、尿量的变化。由于放腹水丢失大量的蛋白质,术后应静脉输注人血清蛋白、血浆等。同时鼓励病人多食高蛋白、高维生素、易消化饮食,增加饮食中蛋白质的摄入量。
4. 3 皮肤护理 因病人体内蛋白低,全身水肿、皮肤弹性差,所以要保持床铺清洁、干燥,勤翻身,预防压疮发生。
4. 4 药物治疗的护理
因OHSS 病人最大病理生理特征是毛细血管通透性增加,体液大量转移到第三腔隙而导致腹水、胸腔积液、血液浓缩,有效血容量降低,肾灌流量减少,肾近曲小管对盐和水重吸收增加,导致尿量减少,甚至无尿,同时伴电解质紊乱、氮质血症。临床上应先扩容后补液,给予清蛋白、低分子葡萄糖酐,必要时给予肝素抗凝,防止血栓形成。清蛋白有助于保持胶体渗透压及血容量,降低游离雌激素水平。低分子葡萄糖酐可迅速扩充血容量,增加尿量,减少血液黏稠度和血管内血栓形成,提微循环的灌注,其副反应可减少血小板的黏附性,因此在合并出血的病人中禁用 。
4.5间断吸氧,以提高血氧饱和度,改善缺氧症状。在药物治疗过程中,严密观察病人的情况,严格控制输液速度。在未补足液体的情况下,禁用利尿剂。治疗有效的指证是症状缓解、尿量明显增加、血细胞比容降低、血生化恢复正常。
5.体会
OHSS 是人工助孕过程中难以避免的并发症之一,轻度OHSS 病人有其自限性,只需休息和监测病情发展即可;中度、重度的OHSS 病人要注意体位、饮食护理及病情观察,特别是药物治疗的用药原则,通过这些积极有效的治疗和护理措施,可以减轻OHSS 症状,促进疾病的转归,避免OHSS 危象的发生。由于OHSS 是超排引起的医源性疾病。首先加强超排卵过程中雌激素( E2) 水平及B 超的监测,及时调整促性腺激素用量。
对有可能发生严重OHSS 者应停止或延迟注射HCG,改HCG为黄体酮作黄体支持。如果IVF - ET 周期中OHSS 严重者可将胚胎冷冻保存,待以后自然周期再移植。有文献报道,当B 超监测显示卵巢直径大于6 cm 时应及时终止用药,以避免OHSS的发生。